ｉｎｔｅｒｖｅｎｓｉ ｃｏｍｂｕｓｔｉｏ

No	Hari / Tanggal	Dx, Tujuan, KH	Intervensi	Rasional	Jam	Implemantasi	TTD
1.	Rabu, 20 maret 2013	ü  DX 1 :  kekurangan volume cairan berhubungan dengan terjadinya hemokonsentrasi ü  TUJUAN : Setelah dilakukan asuhan keperawatan  selama 2x24  kekurangan volume cairan teratasi ü  KH : -          Tidak adanya edema atau edema berkurang -          TTV dbn TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit S: 37 °C -Output urine normal(1000cc/hari)	1.      Awasi tanda vital,Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. 2.      Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine 3.       Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak 4.       Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi Kolaborasi:   5.       pasang atau pertahankan kateter urine 6.        Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin 7.       Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). 8.       Berikan obat sesuai indikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol), Kalium, Antasida	1.      Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler 2.      Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata- rata pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. 3.      Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. 4.      Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. 5.      Memungkinkan infus cairan cepat. 6.      Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit. 7.      Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. 8.       Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.	08.00 WIB	1.      Mengawasi tanda vital, memPerhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. 2.      Mengawasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. mengobservasi warna urine 3.       Memperkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak 4.      Mengukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi Kolaborasi: 5.        Memasang atau mempertahankan kateter urine 6.       Memberikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin 7.      Mengawasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). 8.      Memberikan obat sesuai indikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol), Kalium, Antasida
2.	Rabu, 20 maret 2013	ü   DX 2 :   Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit ü  TUJUAN : setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 1x24 jam pasien bebas dari infeksi ü  KH : - keadaan luka pada kulit wajah, kedua lengan dan kaki kiri membaik  - suhu tubuh kembali normal : 37oC    P   -	1.      Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. 2.      Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. 3.      Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka 4.       Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien 5.      Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.lakukakan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan Kolaborasi: 6.      Lakukan rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral	1.      Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan 2.      Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi 3.      Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. 4.       Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan 5.      Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan sisi tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. 6.      Nutrisi adekuat membantu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi	09.00 WIB	1.      Memantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam 2.       Membersihkan area luka bakar setiap hari dan melepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. 3.       Melepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. mengGunakan sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. memBerikan krim secara menyeluruh di atas luka 4.       Menempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Meng gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Menggunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. 5.      Memberitahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. melakukan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan  6.      Melakukan rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Memberikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Menganjurkan makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral

“EVALUASI KEPERAWATAN”

Hari/Tgl	No. Diagnosa	Evaluasi	TTD
Kamis, 21 Maret 2013	Diagnosa 1	·           S: keluarga klien mengatakan bengkak pada bibir dan mata kiri klien berkurang ·           O: -          Bula pada mata kiri mengecil -          Edema pada bibir berkurang, bengkak pada mata kiri berkurang dan sudah dapat terbuka -          TTV dbn TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit S: 37 °C -Output urine normal (1000cc/hari) ·           A: masalah teratasi ·           P: hentikan intervensi
Rabu, 20 Maret 2013	Diagnosa 2	·         S: keluarga klien mengatakan keadaan luka pada kulit wajah, kedua lengan dan kaki kiri klien sedikit membaik ·         O: - keadaan luka pada kulit wajah, kedua lengan dan kaki kiri sedikit membaik        - suhu tubuh 37, 5 oC ·         A: masalah teratasi sebagian ·         P : lanjutkan intervensi nomor 1,2 , 3 dan 4